Приложение № 2

к Положению о порядке

формирования лицензионной комиссии

Республики Татарстан

по лицензированию

предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами

Форма

                                      Раису Республики Татарстан

                                        ____________________________________

                                      от __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                      ____________________________________

                                                     кандидата)

Заявление

о включении в состав лицензионной комиссии Республики Татарстан

по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

Прошу включить меня, _______________________________________________

                                                                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________________________________________

дата и место рождения, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

в состав лицензионной комиссии Республики Татарстан по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.

    Сведения об образовании и повышении квалификации: __________________

                                                                                                                                                         (наименование

_________________________________________________________________________

образовательной организации высшего образования и полученная квалификация,

_________________________________________________________________________

уровень образования, срок прохождения учебы, реквизиты документов, подтверждающих

_________________________________________________________________________.

        наличие высшего образования, дополнительного образования или переподготовки)

Стаж работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства __________________.

Являюсь представителем ______________________________________________

                                                                                                           (полное наименование организации)

______________________________________________________________________________________________________ .

    Подтверждаю,  что  не  признан  судом  недееспособным  или  ограниченно дееспособным, не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере  в  связи  с  лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических  и  затяжных  психических  расстройств,  не  имею  неснятую или непогашенную  судимость,  не  подвергнут административному наказанию в виде дисквалификации,  не состою в отношениях родства (свойства) с руководителем Государственной жилищной инспекции Республики Татарстан.

    Контактная информация: ____________________________________________

                                                                                                  (телефон, факс, почтовый адрес, 

_________________________________________________________________________.

адрес электронной почты (при наличии)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных".

На получение в электронной форме информации по вопросам рассмотрения настоящего заявления согласен (адрес электронной почты: _______________________________________)/ не согласен (нужное подчеркнуть).

"__" __________________ года      /____________/__________________________/

                              (дата)                                                                   (подпись, расшифровка подписи)